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Evaluación de Riesgos de Salud
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Woven Health Clinic
WISH Clinic
Seniors Clinic
Internal Medicine Anschutz
Richmond Area
MidValley Family Practice
¿Cuál es su estatura?
4'0"
4'1"
4'2"
4'3"
4'4"
4'5"
4'6"
4'7"
4'8"
4'9"
4'10"
4'11"
5'0"
5'1"
5'2"
5'3"
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5'5"
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5'7"
5'8"
5'9"
5'10"
5'11"
6'0"
6'1"
6'2"
6'3"
6'4"
6'5"
6'6"
6'7"
6'8"
6'9"
6'10"
6'11"
7'0"
¿Cuál es su peso?
85
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547
548
549
550
Name
Numero de historia CLINICA
¿Cuál es su sexo?
masculino
femenino
¿Cuál es su fecha de nacimiento?
Seleccione el día del mes
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2
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4
5
6
7
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29
30
31
Seleccione el mes
enero
febrero
marzo
abril
mayo
junio
julio
agosto
septiembre
octubre
noviembre
diciembre
Seleccione el año
1900
1901
1902
1903
1904
1905
1906
1907
1908
1909
1910
1911
1912
1913
1914
1915
1916
1917
1918
1919
1920
1921
1922
1923
1924
1925
1926
1927
1928
1929
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
Durante los últimos 7 días:
¿Cuántas veces comió usted comida rápida o botanas/meriendas?
Para nada
One Time
Two Times
Three Times
Four Times
Five Times
Six Times
Seven Or More Times
¿Cuántas porciones de frutas/verduras comió usted
cada día
?
sin porciones
1 porcion
2 porciones
3 porciones
4 porciones
5 o más porciones
¿Cuántos refrescos y bebidas azucaradas (regular, no de dieta) tomó usted
cada día
?
0 bebidas
1 bebida
2 bebidas
3 bebidas
4 bebidas
5 bebidas
6 bebidas
7 o más bebidas
¿Cuántos días hizo usted ejercicio moderado o intenso, como una caminata rápida?
0
1
2
3
4
5
6
7
En los días que usted hace ejercicio moderado o intenso, por lo regular ¿Cuántos minutos de ejercicio hace usted a este nivel? (Minutos)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100
105
110
115
120
Please select exercise minutes.
Por favor escoja el numero (0-10) que mejor describe la cantidad de veces se ha sentido usted estrés en los últimos 7 días (0 es sin estrés y 10 es el mayor estrés que puedas imaginar).
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Durante las ultimas 2 semanas, ¿con qué frecuencia le han molestado estos problemas?
Sentirse nervioso(a), ansioso(a), o con los nervios de punta
Para nada
Varios días
Más días que menos
Casi todos los días
No poder detener o controlar la preocupación
Para nada
Varios días
Más días que menos
Casi todos los días
Durante las ultimas 2 semanas, ¿con qué frecuencia le han molestado estos problemas?
Preocuparse demasiado por diferentes cosas
Para nada
Varios días
Más días que menos
Casi todos los días
Problemas para relajarse
Para nada
Varios días
Más días que menos
Casi todos los días
Estar agitado al punto que es difícil quedarse quieto
Para nada
Varios días
Más días que menos
Casi todos los días
Volverse molesto o irritable fácilmente
Para nada
Varios días
Más días que menos
Casi todos los días
Sentir miedo, como si algo terrible pudiera ocurrir
Para nada
Varios días
Más días que menos
Casi todos los días
Durante las ultimas 2 semanas, ¿con qué frecuencia le han molestado estos problemas?
Sentirse triste, deprimido(a), o sin esperanza
Para nada
Varios días
Más días que menos
Casi todos los días
Tomar poco interés o placer en hacer las cosas
Para nada
Varios días
Más días que menos
Casi todos los días
Durante las ultimas 2 semanas, ¿con qué frecuencia le han molestado estos problemas?
Dificultad para dormirse o permanecer dormido, o dormir demasiado
Para nada
Varios días
Más días que menos
Casi todos los días
Sentirse cansado o con poca energía
Para nada
Varios días
Más días que menos
Casi todos los días
Falta de apetito o comer en exceso
Para nada
Varios días
Más días que menos
Casi todos los días
Sentirse mal con usted mismo(a) – o sentir que usted es un fracaso o que se ha decepcionado a usted mismo(a) o a su familia
Para nada
Varios días
Más días que menos
Casi todos los días
Dificultad para concentrarse en cosas, tales como leer el periódico o ver la televisión
Para nada
Varios días
Más días que menos
Casi todos los días
Moverse o hablar tan lentamente que otras personas pudieran haber notado. O al contrario, ser tan inquieto o agitado que se mueve mucho más de lo usual
Para nada
Varios días
Más días que menos
Casi todos los días
Pensamientos que sería mejor estar muerto, o de querer hacerse daño de alguna manera
Para nada
Varios días
Más días que menos
Casi todos los días
Durante las ultimas 2 semanas, ¿con qué frecuencia le han molestado estos problemas?
Sentirse triste, deprimido(a), o sin esperanza
Para nada
Varios días
Más días que menos
Casi todos los días
Tomar poco interés o placer en hacer las cosas
Para nada
Varios días
Más días que menos
Casi todos los días
Durante las ultimas 2 semanas, ¿con qué frecuencia le han molestado estos problemas?
Dificultad para dormirse o permanecer dormido, o dormir demasiado
Para nada
Varios días
Más días que menos
Casi todos los días
Sentirse cansado o con poca energía
Para nada
Varios días
Más días que menos
Casi todos los días
Falta de apetito o comer en exceso
Para nada
Varios días
Más días que menos
Casi todos los días
Sentirse mal con usted mismo(a) – o sentir que usted es un fracaso o que se ha decepcionado a usted mismo(a) o a su familia
Para nada
Varios días
Más días que menos
Casi todos los días
Dificultad para concentrarse en cosas, tales como leer el periódico o ver la televisión
Para nada
Varios días
Más días que menos
Casi todos los días
Moverse o hablar tan lentamente que otras personas pudieran haber notado. O al contrario, ser tan inquieto o agitado que se mueve mucho más de lo usual
Para nada
Varios días
Más días que menos
Casi todos los días
En los últimos 7 días, ¿con qué frecuencia tuvo usted sueño durante el día?
Nunca
Rara vez
Algunas veces
Seguido
Siempre
¿Usted ha usado tabaco en los últimos 30 días?
Fumado:
Si
No
Productos de tabaco que no se fuman:
Si
No
En el último año, ¿cuántas veces ha usado usted una droga ilegal o usado medicamentos con receta por razones no médicas?
Nunca
1-3
4 o más
¿Con qué frecuencia consume usted alguna bebida alcohólica?
Nunca
Mensualmente o menos
2-4 veces al mes
2-3 veces a la semana
4 o más veces a la semana
¿Cuántas bebidas que contienen alcohol toma usted en un día normal?
0-2
3 ó 4
5 ó 6
7-9
10 o más
¿Con que frecuencia toma usted seis o más bebidas en una ocasión?
Nunca
Menos de mensualmente
Mensualmente
Cada semana
Diario o casi diario
En general, diría usted que su salud es:
Excelente
Muy buena
Buena
Regular
Mala
¿Qué tan preocupado está usted de que usted no tendrá un lugar para vivir algún día en los próximos 6 meses?
no preocupado
algo
muy
¿Con qué frecuencia tiene usted acceso al transporte?
Nunca
Rara vez
algo del tiempo
todo el tiempo
En los últimos 6 meses, ¿con qué frecuencia la comida que compró usted no duró y no tenía dinero para comprar más?
Nunca
Algunas veces
Seguido
¿Alguna vez ha tenido dificultades para llegar a fin de mes?
Si
No
TRANSLATE-When was your last dental appointment?
TRANSLATE - Less than a year ago
TRANSLATE - 1-2 years ago
TRANSLATE - Greater than 2 years ago
TRANSLATE-Do you feel safe in your neighborhood?
Si
No
TRANSLATE-Are you ever afraid that your spouse/partner or another person you live with might hurt you?
Si
No
TRANSLATE- Where are you living today?
TRANSLATE - Homeless
TRANSLATE - Shelter
TRANSLATE - With a friend or family member
TRANSLATE - Home/Apartment
Otra
TRANSLATE-Are you at risk of losing your housing?
Si
No
Durante cualquier parte del año, ¿ha tenido usted problemas para pagar medicamentos, visitas a clínicas y / o suministros médicos?
Si
No
¿Tienes problemas pagando por las medicinas?
Si
No
The next questions are about how your feel about different aspects of your life. For each one, mark how often you feel that way?
How often do you feel that you lack companionship?
Hardly Ever
algo del tiempo
Seguido
How often do you feel left out?
Hardly Ever
algo del tiempo
Seguido
How often do you feel isolated from others?
Hardly Ever
algo del tiempo
Seguido
¿En cuántos días olvidó al menos una dosis de alguno de sus medicamentos?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
¿Qué tan buen trabajo hiciste tomando tus medicamentos como se suponía que debías hacerlo?
Muy pobre
Mala
Regular
Buena
Muy buena
Excelente
¿Con qué frecuencia tomó sus medicamentos de la forma en que se suponía que debía hacerlo?
Nunca
Rara vez
Algunas veces
Generalmente
Casi siempre
Siempre
Información básica
Ocupación
Homemaker/Ama de casa
Employed full-time/Empleado a/de tiempo completo; jornada completa;
Disabled/Inhabilitado
Student/Estudiante
Unemployed/Desempleado
Employed part-time/Empleado a media jornada; a tiempo parcial
Retired/Jubilado
Other/Otro
Está usted
Casado/a
Viudo/a
Viviendo como casado
Separado/a
Divorciado/a
Soltero/a, nunca se ha casado
¿Cuál es el nivel más alto de escuela que usted ha completado?
No graduado de escuela secundaria
Graduado de escuela secundaria o GED
Algo de estudio universitario
Titulo asociado o formación técnica
Graduado de la universidad, 4 años
Estudios o titulo de postgrado
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